公益財団法人 田附興風会 医学研究所 北野病院

公益財団法人 田附興風会 医学研究所 北野病院

【初診外来受付時間】8:45~11:30(※来院前に必ず診療科別受付状況をご確認ください)
【休診日】第2・第4土曜、日曜、祝日、年末年始 【面会時間】13:00~20:00

診察予約のお申し込み

診察予約のお申し込み

下記の項目をご入力の上、送信ボタンを押してください。

必須の印がついた項目は、必須項目です。

お申込内容を確認後、一両日中にご予約日時などをメールでご通知いたします。もしご連絡メールが届かない場合、ご予約をお取りできていない可能性がございます。お手数をおかけ致しますが、下記までご一報ください。

※お問い合わせ先 : 地域医療サービスセンター 06-6131-2955

ご受診者について

お名前(全角)必須

姓  

名  

( 旧姓 :

フリガナ(全角)必須

セイ 

メイ 

( キュウセイ :

旧姓で受診をした事がある方は、旧姓名をご記入下さい。

生年月日(半角)必須

年 

月 

性別必須

北野病院 受診の有無必須

北野病院を受診した事のある方は、「有り」を選んでください。

診察券の番号

保険証の種類

郵便番号(半角)必須

-

ご住所(全角)必須

E-mail(半角)必須

ご連絡先(半角)必須

(1) -

-

(2) -

-

紹介状をもらわれた医療機関について

医療機関名(全角)必須

医師名(全角)

郵便番号(半角)必須

-

ご住所(全角)必須

電話番号(半角)必須

-

-

紹介状の封筒に記された宛名(診療科名と医師名)必須

ご予約について

診療時間および外来担当表に関する詳細はこちらから

希望診療科(全角)必須
希望医師(全角)

産科の方のみ  何週目ですか

週目

産科の方のみ  お腹の赤ちゃんの数

産科の方のみ  予定日

年 

月 

希望日(半角)

(1) 月 

(2) 月 

(3) 月 

ご希望がございましたら、ご入力ください。
尚、調整の結果ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承下さい。

症状(全角)必須
その他の連絡事項(全角)
注意事項必須