診察予約のお申し込み｜大阪北野病院

患者様からの予約申込みは、診療情報提供書（紹介状）をお持ちの方のみに限らせていただいております。
予約取得において病状確認のため紹介状を取り寄せさせていただきますのでご了承ください。
お申込み後、受付完了等のメールを当院からお送り致します。2日経ってもメールが届かない場合は迷惑メール等に振り分けられている可能性もございますので、必ずご確認をお願い致します。
当院では発行日より半年を経過した紹介状は受け付けておりません。
※紹介状がない場合は、選定療養費（11,000円）をご負担いただきます。
※紹介状がない場合は受付できない診療科がございますので、詳細ページをご確認ください。

（紹介状についてはかかりつけ医・紹介状についてのページをご確認ください）

下記の項目をご入力の上、送信ボタンを押してください。

必須の印がついた項目は、必須項目です。

お申込内容を確認後、一両日中にご予約日時などをメールでご通知いたします。もしご連絡メールが届かない場合、ご予約をお取りできていない可能性がございます。お手数をおかけ致しますが、下記までご一報ください。

※お問い合わせ先 : 地域医療サービスセンター 06-6131-2955

確認事項必須: 発行日から6ヶ月以内の紹介状がお手元にある。（無い場合はご予約を承れません）
病状確認に必要なかかりつけ医療機関からの紹介状の取寄せを承諾する。

お名前（全角）必須

姓　　

名　　

（旧姓：）

フリガナ（全角）必須

セイ　

メイ　

（キュウセイ：）

旧姓で受診をした事がある方は、旧姓名をご記入下さい。

生年月日（半角）必須

年　

月　

日　

　年齢：歳　

北野病院　受診の有無必須

北野病院を受診した事のある方は、「有り」を選んでください。

郵便番号（半角）必須

郵便番号（半角）必須

電話番号（半角）必須

診療時間および外来担当表に関する詳細はこちらから

希望日（半角）: (１) 月　

日

(２) 月　

日

(３) 月　

日

ご希望がございましたら、ご入力ください。
尚、調整の結果ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承下さい。