診療・検査予約（医療機関向け）

このページは医療機関向けです。患者さんからの初診予約はこちらのページをご参照ください。

診療依頼申込書に必要事項を記入の上、地域医療サービスセンターへFAX 06-6312-8620（［対応］平日 8:45〜19:00）してください。
必ず診療情報提供書の添付をお願いします。
- 診察依頼申込書のダウンロード（PDF）
- 診察依頼申込書のダウンロード（Word）
受診日時を担当科と調整し、予約通知書をFAXにて返信します。
- 受診当日は、紹介状・保険証・予約通知書を、紹介患者窓口（本館1階初診受付横）に提出していただくよう、患者さんにお伝えください。
- 診察時にセカンドオピニオンと判明した場合、保険適用とならないためセカンドオピニオンの費用33,000円が必要となります。

当院では医療機関からの放射線検査・その他検査の予約を受け付けています。検査結果は依頼元の医療機関に郵送しますので、依頼元の医療機関から患者さんへ結果の説明・報告をお願いします。

また、事前診察が必要な検査がありますので、検査予約の際にはご確認ください。

^※ ご要望に応じて検査結果を当日中にFAX可能です。
検査内容	申込方法
PET-CT	PET-CTのご予約は専用ページをご確認ください。
CT ^※	「放射線検査申込書兼診療情報提供書（PDF）・（Excel）」をダウンロードし、必要事項を記入してください。「紹介目的」には依頼する検査項目を記入してください。地域医療サービスセンターへFAX 06-6312-8620（［対応］平日 8:45〜19:00）してください。
MRI ^※
RI ^※	放射線科へ電話 06-6312-8840（［対応］平日 8:45〜17:25）し、検査日時を先に決定してください。「放射線検査申込書兼診療情報提供書（PDF）・（Excel）」をダウンロードし、必要事項を記入してください。「希望日時」には決定した検査日時を、「紹介目的」には依頼する検査項目を、それぞれ記入してください。地域医療サービスセンターへFAX 06-6312-8620（［対応］平日 8:45〜19:00）してください。
骨密度
胃透視	「診察依頼申込書（PDF）・（Word）」をダウンロードし、必要事項を記入してください。「紹介目的」には依頼する検査項目を記入してください。地域医療サービスセンターへFAX 06-6312-8620（［対応］平日 8:45〜19:00）してください。
注腸透視

放射線検査申込書兼診療情報提供書をダウンロード
- 放射線検査申込書兼診療情報提供書
- 放射線検査申込書兼診療情報提供書
放射線検査申込書兼診療情報提供書をご記入後、地域医療サービスセンターへFAX
→ 当院にて予約日時を確定し、予約通知書を2枚FAXします。
該当する検査説明用紙をダウンロード
依頼元医療機関から患者さんへご説明、同意書の取得（同意書は必ず依頼元の先生より説明・署名をお願いします）
下記3点を患者さんにお渡しいただき、検査当日ご持参いただくようご案内をお願いします。
- 放射線検査申込書兼診療情報提供書
- 検査説明用紙（同意書・問診票）
- 予約通知書

検査説明用紙をご希望の場合は、お気軽に地域医療サービスセンターまでご連絡ください。予約取得後、予約通知書と一緒にFAXします。
また、検査説明用紙のダウンロードが難しい場合は事前に郵送します。ご入用の際はお気軽に地域医療サービスセンターへご連絡ください。

^※ ポリペクトミーなどの内視鏡治療は、原則入院施行。
検査内容	申込方法
腹部エコー	「診察依頼申込書（PDF）・（Word）」をダウンロードし、必要事項を記入してください。「紹介目的」には依頼する検査項目を記入してください。大腸内視鏡検査をご希望の場合、まず消化器内科の診察予約をご案内します。地域医療サービスセンターへFAX 06-6312-8620（［対応］平日 8:45〜19:00）してください。
甲状腺エコー
胃内視鏡 ^※

検査項目	診察を受ける診療科
大腸内視鏡	消化器内科
気管支内視鏡	呼吸器内科
脳血管撮影聴性・知覚誘発電位	脳神経内科もしくは脳神経外科
脳波視覚誘発電位筋電図	脳神経内科
心エコーホルター心電図トレッドミル心臓カテーテル冠動脈造影	循環器内科
顔面機能検査、平衡機能検査聴力検査、聴性脳幹反応	耳鼻咽喉科

［平日］8:45〜17:25	地域医療サービスセンター（06-6131-2955）へお電話ください。
［平日］17:26〜翌8:44 ［土日祝・年末年始］終日	救急・時間外受付（06-6312-1221）へお電話ください。

当院の各診療科・部門を紹介する冊子を発行しています。当院へ患者さんをご紹介いただくにあたってご参照ください。

地域医療サービスセンター