公益財団法人田附興風会 医学研究所北野病院

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    再診予約のキャンセル

    ◎はじめに必ずご確認ください
    お願い

    化学療法センター、放射線治療センター、緩和ケア科、神経精神科、歯科口腔外科の予約変更は、ご案内している窓口へ直接お電話ください。

    • キャンセル後の再予約は電話・メールでは受け付けができません。再予約を希望される場合は来院いただく必要がありますのでご了承ください。
    • 前回受診から半年以上経過すると、改めて他医療機関からの紹介状が必要となることがあります。
    • キャンセルにあたって医師の確認が必要な場合、担当者からご連絡することがあります。
    • 初診予約のキャンセルはこのフォームでは受け付けていません。こちらのページの予約変更手順をご参照ください。
    • 再診予約の変更はこちらの専用フォームにて受け付けています。

    再診予約キャンセル申し込みフォーム

    下記の項目をご入力の上、送信ボタンを押してください。必須印がついた項目は必須項目です。

    患者番号（0から始まる8桁の数字）必須
    患者氏名必須

    姓　

    名

    患者氏名（全角カタカナ）必須

    セイ　

    メイ

    生年月日（半角）必須

    （西暦）年　

    月　

    日

    メールアドレス（半角）必須

    北野病院からのメールを受信できるようドメイン設定「kitano-hp.or.jp」をお願いします。
    また、2009年3月頃までにdocomoとauで作られたメールアドレスではメールを受信できない可能性がありますのでご注意ください。

    電話番号必須

    携帯 -

    -

    自宅 -

    -

    診療予約①必須

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診療予約②

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診療予約③

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診療予約④

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診察日に検査予約必須
    　その他：
    備考

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    キャンセル後の再予約は電話・メールでは受付ができません。

    再予約を希望される場合は来院いただく必要がありますのでご了承ください。

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