成人男性に多い（男女比 2:1）
日本では腎癌罹患者数は悪性腫瘍全体の2.0%程度を占め、人口10万人あたりの罹患率は15.5人程度です。喫煙や肥満により腎癌の発症リスクが上昇します。遺伝因子としてはvon Hippel-Lindau(VHL)腫瘍抑制遺伝子やBirt-Hogg-Dube(BHD)腫瘍抑制遺伝子の変異により腎癌の発癌リスクが上昇します。
腫瘍が大きくなると血尿、腹痛・腰痛などを伴うこともありますが、近年では自覚症状なく検診・人間ドックなどで偶発的に早期発見される症例が増えています。
超音波検査、造影CT、MRIなど。
上記のみで良悪性の判断がつきにくいときなどは、経皮的腎生検を行うこともあります。
限局癌(T1, T2) 腫瘍病変が腎臓の 内部に限局
進行癌(T3, T4) 病変が腎臓の周囲に波及
進行癌では限局癌よりもリンパ節転移や遠隔転移の可能性が高くなってきます。
根治的腎摘除術 腫瘍のある側の腎臓を全摘除します
腎部分摘除術 腫瘍の存在する領域のみを切除し、正常腎を温存します
根治的腎摘除術に関しては、大半の症例で腹腔鏡手術が可能となっております。また、特に早期発見され腫瘍サイズの小さな症例に関して、腎機能温存を目的とした腎部分切徐術が増加しております。
2016年4月より、腎癌に対して手術支援ロボット（Da Vinci）を用いた腎部分切除手術が保険適応となり、当院でも積極的に行っております。
従来、転移を有する腎癌に対する免疫療法として、インターフェロンとインターロイキン2という2種類の注射薬がありました。近年でもこれら薬剤は使用されますが、2008年より分子標的治療薬が保険適応となり、現在ではネクサバール・スーテント・インライタ、ヴォトリエント、アフィニトール、トーリセルといった種々の分子標的治療薬が使用可能となっております。さらに、2016年には日本発の免疫チェックポイント阻害薬であるオプジーボが導入されました。これら薬剤を個々の症例に応じて選択し、転移病巣の治療を行っております。
腎臓で作られた尿が”腎盂”に集まり、”尿管”を通り”膀胱”に貯蔵され、”尿道”を経て体外に排出されます。この尿の通り道は”移行上皮”という細胞に裏打ちされており、移行上皮に発生する悪性腫瘍を”尿路上皮癌”と呼びます。
腎盂と尿管とに発生する尿路上皮癌をそれぞれ”腎盂癌”、”尿管癌”と言います。
尿路上皮癌の特徴として、癌が異なるタイミング、異なる場所に発生することがあります。
50歳以降の中高年者に多い傾向があります。(男女比 約2:1)
血尿、側腹部痛、腰痛を主に呈することが多いですが、無症状の場合も認められます。
喫煙者の発生リスクは、非喫煙者の3倍程度まで高くなります。
診断は画像検査(エコー、造影CT、MRI、逆行性尿路造影、骨シンチなど)と尿細胞診、場合によっては尿管鏡検査を併用して行われます。
限局癌(上皮内癌、Ta、T1、T2) 腎盂・尿管内に限局
浸潤癌(T3, T4) 腎盂・尿管の周囲に浸潤
進行癌 他臓器やリンパ節に遠隔転移
表在癌の場合、手術療法(=腎尿管全摘除術)が標準的術式です。
浸潤癌の場合、手術療法や全身化学療法などが選択肢に上がります。
進行癌の場合、全身化学療法や放射線照射を専門科と連携して行います。適応がある場合、新しいタイプの抗癌剤、免疫チェックポイント阻害剤（尿路上皮癌の場合ペンブロリズマブ）を投与することもあります。
* 写真は手術で摘出した腎尿管組織および腫瘍
限局癌であれば、予後は良好です。
浸潤癌や進行癌の場合、根治は困難であることが多いですが、上記の各種治療を組み合わせて癌のコントロールを図ります。
1) 癌の統計’17
https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/brochure/backnumber/2017_jp.html
腎臓で作られた尿が下腹部にある”膀胱”という袋状の臓器に溜まり、そこから発生します。
膀胱は尿路上皮という細胞に裏打ちされており、尿路上皮から発生する”尿路上皮癌”が膀胱癌のほとんどを占めます。
膀胱癌の特徴として、異なるタイミング、場所で発生することが知られています。
50歳以降の男性に多く、 (男女比 約2:1)全癌種中の罹患率は約2%です。1)
血尿、排尿時の痛み、頻尿
喫煙者における膀胱癌の発生リスクは非喫煙者の2-5倍程度まで高くなります。
上記症状を訴えた方に対し、エコー検査や尿細胞診などの非侵襲的な検査を行います。膀胱癌が疑われれば膀胱鏡検査を行います。
膀胱鏡検査にて下図のような腫瘍を認めた場合、内視鏡手術(TUR-Bt)を行い、最終的な診断を行います。
*写真は内視鏡で見た膀胱癌*
表在癌(Ta、T1、上皮内癌) 膀胱の粘膜付近に表在(根の浅いもの)
浸潤癌(T2, T3, T4) 膀胱の深部に浸潤(根の深いもの)
最終的な病期診断は内視鏡手術により行われます。
2)
進行度により治療方針が大きく異なります。
a) 内視鏡手術(経尿道的腫瘍切除術 TUR-Bt)
b) 膀胱内注入療法:内視鏡手術後に薬物を膀胱内に注入して、再発を予防する場合があります。
膀胱全摘除術が標準治療です。
腹部に尿の出口(ストマ)をつくる方法 (尿管皮膚ろう・回腸導管)と、腸管を利用した代用(人工)膀胱をつくり、尿道と吻合する自排尿型、があります。
3)
手術後に尿路変向術を受けた方はストマ外来という専門外来を受診し、ストマの管理を合わせて行います。
切除不能な浸潤性膀胱癌・転移性膀胱癌では、全身化学療法・放射線照射療法を専門科と連携して行います。
従来のシスプラチンを主体とした多剤併用療法のほか、適応があれば免疫チェックポイント阻害剤(ペンブロリズマブ)の投与も行います。
また、血尿や疼痛を抑えるために放射線の外照射なども行います。
膀胱内への再発は比較的高頻度(50%前後)ですが、転移することはきわめてまれですので、再発しても内視鏡的に処置できます。表在癌から浸潤性膀胱癌へ移行するのは約5%程度にすぎません。
膀胱の外へ浸潤した場合や遠隔転移をきたしている場合は根治が困難ですが、抗癌剤や放射線照射を組み合わせて癌のコントロールを図ります。
1) 癌の統計
https://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/2017/cancer_statistics_2017_date_J.pdf
2) 国立がん研究センターがん情報サービス
https://ganjoho.jp/public/cancer/bladder/diagnosis.html
3) がん治療データベース
http://www.camedata.jp
前立腺癌は世界的に罹患率の高い癌であり男性の癌の約10％を占めるといわれています。一般的には欧米人に多くアジア人には比較的少ないと考えられていましたが、生活慣習の欧米化にともない近年では日本でも前立腺癌が増加しています。50歳以上の各年代で増加しており、特に60-70歳代で罹患数が多くなっています（図1）。
国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」より
前立腺は男性にしかありません。膀胱のすぐ下にあり、内部を尿道が通っています。膀胱から出た尿はまず前立腺の中を通ります。そのために、前立腺の病気は排尿の調子に影響します(排尿困難、頻尿、血尿など)。また、前立腺では精液の一部が産生されていて、生殖機能のためには欠かせない器官です。
前立腺癌の大部分は健診がきっかけで見つかります。早期癌では、前立腺肥大症を合併しない限り、自覚症状が出ることはほとんどありません。健診でPSAという腫瘍マーカーの値が基準値(4ng/mL）以上であれば精密検査が勧められます。癌があるかないかを診断するためには針生検という組織検査が必要です。ただし、PSAは癌以外にも前立腺の肥大や炎症、年齢などに伴って上昇することが知られています。できるだけ無駄な生検を行わなくてすむように、年齢、PSAの上昇の程度、前立腺の大きさやMRI検査などのデータをふまえて、本当に必要な場合に前立腺生検をお勧めしています。癌が見つかる確率はPSAが4～10で約30％、10～20で約50％、20以上では50～70％とされています。
前立腺癌が進行すると、膀胱の出口や尿道を圧迫して尿が出にくくなったり(排尿困難)、回数が増えたり(頻尿)、血尿が出たりします。また、骨などに転移して痛みが出てから初めて前立腺癌が見つかることもあります。
前立腺生検を行う時は、肛門から超音波の器械を挿入して、前立腺を観察しながら細い針を刺して組織を採取します(図2)。初回の生検では12ヶ所程度、採取します。検査時間は30分前後です。検査後、まれに出血や発熱などが起きることがありますので、経過を見るために1-2泊入院していただきます。
生検では癌の有無以外に、癌の悪性度もわかります。癌の悪性度の分類として、前立腺癌では特別に「グリソンスコア」と呼ばれる点数が用いられます。2点から10点までの9段階があり、点数が低いほどおとなしく、点数が高いほど悪性度が高くなります。実際には5点以下のことはほとんどなく、6点から10点の点数がつきます。
前立腺癌と診断されたら、もう一つ、癌の広がり(病期・ステージ)が重要です。CT検査や骨シンチという骨の検査を追加して、病期Aから病期Dに分類されます。
病期A：前立腺肥大症の手術をして偶然見つかった癌
病期B：前立腺の内部にとどまっている癌
病期C：前立腺の外まで及んでいるが、転移には至っていない癌
病期D：骨やリンパ節などに転移を来している癌
さらに、転移のない前立腺がんは下記の根治治療を行った後に再発を来すリスクが研究されていて、低リスク、中リスク、高リスクに分類されます。再発リスクを判定するにはPSA値、前立腺内での癌の広がり、グリソンスコアが用いられます。
前立腺癌の治療法には手術療法、放射線療法、内分泌療法(ホルモン療法)、抗癌剤を使った化学療法があり、放射線療法の中にも外照射、小線源、粒子線など複数の方法があります。それ以外に、直ちに積極的な治療を開始するのではなく、定期的なPSA検査などで経過を見て、必要時に治療を行う「PSA監視療法」という方法もあります。
このように選択肢が多岐にわたっていますが、癌の状態や患者さんの体力等によって治療法はある程度絞られます。
癌の転移がなければ前立腺全摘術や放射線治療といった「根治治療」で治癒が期待できます。病期C以下が該当します。手術か放射線治療かの選択についてはそれぞれメリットとデメリットがありますので、患者さんごとによく相談してから治療法を決定しています。前立腺全摘術の際は「ダヴィンチ」という手術支援ロボットシステムを用いています。
治療後に再発した場合
手術や放射線治療を行っても、その後PSAの値が再上昇し、再発と診断されることがあります。多くの場合、はじめのうちはPSAの値の上昇だけで、画像検査を行っても再発している場所を特定することができません。慎重に経過を見ながら追加治療について検討することになります。手術後の再発の場合、局所再発であれば骨盤部への放射線照射を追加することで根治が得られることもあります。一方、放射線治療後に再発した場合は追加で前立腺全摘術を行うことは困難です。この場合は経過を見ながら下記のようなホルモン治療等を検討していきます。
転移がある場合は、残念ながら手術や放射線治療で完治することは困難で、薬による治療を選択することになります。前立腺癌にはホルモン治療がよく効きますので、最初はホルモン治療(男性ホルモンを抑える治療)で開始することが普通です。
男性ホルモンを産生している睾丸を摘出する方法や、注射によって男性ホルモンの生産を止める方法があります。さらに、ホルモン治療の作用を強化するための内服薬もあり、注射薬と内服薬を併用する場合もあります。
ホルモン治療は最初はよく効くのですが、時間経過とともに徐々に効果が弱ります。その時、多くは内服薬を別の薬に切り替えます。その他、抗癌剤治療という選択肢もあります。また、骨に転移がある場合は骨の転移に効く放射性治療薬や、骨折や痛みの予防に効果のある薬など、多くの種類の治療薬があります。詳しくは主治医にご相談ください。
20-40歳台（若年男性に多い）
陰嚢の腫大を認めますが、通常痛みはありません（写真）
まず触診で精巣の大きさ、硬さを調べます。精巣癌が疑われる場合はまず超音波検査で腫瘍の大きさや血流の有無、内部の性状を調べ、次にCTで病変（転移）の広がりを調べます。同時に血液検査で精巣癌の腫瘍マーカーであるαフェトプロテイン(AFP), HCGなどを測定します。
Ⅰ期：転移を認めず
Ⅱ期：腹部のリンパ節転移あり
Ⅲ期：肺その他への遠隔転移あり
いずれの病期であっても、まず高位精巣摘除術を行います（写真）。
病期Ⅰ： 多くの場合手術のみで経過観察となりますが、場合によっては予防的治療（セミノーマであれば所属リンパ節領域への放射線療法、非セミノーマであれば抗癌剤療法）を検討します。
病期Ⅱ、Ⅲ： 術後、抗癌剤療法を行います。
病期Ⅰの場合、予後は良好です。診断時にすでに転移を有している病期Ⅱ、Ⅲであっても、抗癌剤治療によって根治が期待できます。
1990年以降（1990年-2015年）に、当科で根治手術を行った悪性腫瘍症例の成績は以下のとおりです。
疾患特異的5年生存率とは、当院の臨床データに基づき、手術後5年経過した時点で、患者様ががんによって死亡せず、生存されている確率を計算したものです。上記の結果が示すように、早期の段階でがんを診断し、適切な治療を行えば、大多数の症例で根治・長期生存が可能です。
ほとんどが良性腫瘍ですが、副腎ホルモンの分泌亢進により、高血圧・糖尿病等の症状の原因となります。その場合、腹腔鏡手術による腫瘍摘出が標準的な治療法です。
内視鏡手術あるいは体外衝撃波による破砕が一般的です。
体外衝撃波による破砕は通院での治療が可能です。
男性の排尿困難の主たる原因疾患です。良性疾患ですので薬物治療(交感神経αブロッカーその他)が第一選択となります。薬物治療で症状改善がなければ、内視鏡手術（PVP手術、経尿道的前立腺切除術）を行ないます。
“くしゃみや咳をすると尿がもれる”とういう症状で悩んでおられる女性は意外と多く存在します。尿道を補強する比較的簡単な手術で治療可能です。
男性の精液中の精子数が少ないと不妊になりますが、その原因の一つとして、精巣（睾丸）の静脈瘤があります。これは手術により治療可能です。
当院泌尿器科では難治性の過活動膀胱に対する治療として、2018年1月から仙骨神経刺激療法（Sacral Neuromodulation: SNMと略します）を開始し、2020年10月からはボツリヌス毒素膀胱内注入療法（ボトックス療法と略します）も始めました。
膀胱にはおしっこをためる（蓄尿）、出す（排尿）という、相反する働きがあります。蓄尿機能が障害されると昼間や夜間の頻尿、尿意切迫感（突然に起こる我慢できないような強い尿意）、尿失禁などの症状が出現しますが、特に「尿意切迫感」を伴う場合が「過活動膀胱」と呼ばれています。過活動膀胱は年齢とともに増加し、日本人では60歳代で約1割、70歳代で約2割、80歳を超えると4割近くの方が過活動膀胱の症状を持っておられるというデータがあります。
膀胱の働きは脳から脊髄を通り、膀胱へ至る神経によって調節されています。膀胱に直接作用する神経は主に仙骨領域から膀胱へ向けて分布します。この神経による調節がうまくいかなくなると、頻尿・尿意切迫感・切迫性尿失禁などの過活動膀胱症状を生じます。SNMは排泄（排尿、排便）に関係する仙骨神経に継続的に電気刺激を与え、排尿・排便症状の改善を図る治療法です。持続的に電気刺激を行うために、心臓ペースメーカーのような装置を臀部に植え込みます。欧米では1990年代から行われていますが、日本では2014年4月に便失禁に対して保険適応となり、2017年9月には難治性過活動膀胱に対しても保険診療下で行うことができるようになりました。
事前に治療効果を確認します。まず、リードと呼ばれる刺激電極を仙骨部に植え込み、体外に装着した刺激装置から約1～2週間、試験的に刺激を行います。
海外の報告では、
とされています。
ボツリヌス菌がつくり出すＡ型ボツリヌス毒素という天然のタンパク質を有効成分とする薬（ボトックス）を、膀胱壁内に注入する治療です。この薬は、過活動膀胱、神経因性膀胱をはじめ、さまざまな疾患の治療薬として世界90ヵ国以上で認可されており、日本でもまぶたや顔面のけいれん、首や手足の姿勢異常などに対して使用されています。
A型ボツリヌス毒素を異常な緊張が生じている膀胱の排尿筋に直接注射すると、筋緊張が緩和されることによって症状が抑えられることから、過活動膀胱および神経因性膀胱の治療法として利用されています。
この薬の効果は2～3日で現れ、過活動膀胱では通常4～8ヵ月、神経因性膀胱では通常8～11ヵ月持続します。時間が経つにつれて徐々に効果が消失し神経の働きが回復してくるため、注射前の状態が再び現れてきます。この場合、ボトックスを再投与することによって同様の効果が期待できます。
