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    お申し込み後、受付完了等の自動返信メール（ドメイン：kitano-hp.or.jp）を当院からお送りしています。届かない場合は迷惑メール等に振り分けられている可能性もございますので、必ずご確認をお願いします。

    人間ドック申し込みフォーム

    Please enter the following information and press the send button.RequiredItems marked with an asterisk are required.

    北野病院の受診歴Required
    北野病院の患者ID
    full nameRequired
    FuriganaRequired
    sexRequired
    date of birthRequired
    yearmonthday
    検査キットを事前にお送りする住所をご記入ください。
    Shipping addressRequired
    郵便番号Required
    -
    addressRequired
    ご本人または代理の方など、ご連絡がつきやすい方の電話番号・メールアドレスをご記入ください。
    ご連絡先Required
    telephone numberRequired
    Email address (half-width)Required
    代理の方の場合の氏名
    予約可能日はこちらのカレンダーでご確認ください。青字の日がご予約可能です。日帰りドックは8:00〜13:30頃まで時間がかかります。土日祝は実施していません。
    人間ドック受診希望日①Required
    yearmonthday
    人間ドック受診希望日②Required
    yearmonthday
    人間ドック受診希望日③Required
    yearmonthday
    胃の検査Required
    乳がん検査Required
    子宮がん検診Required
    希望するオプション検査
    オプション検査について、ご相談されたい方は電話にてお受けしています。
    オプションの相談をしたい方①Required
    オプションの相談をしたい方②
    オプションの相談をしたい方③
    当院からの連絡をご希望の場合、何時頃がよろしいですか？
    「北野健康クラブ」へのご興味Required
    人間ドックを含めた会員制サービス「Kitano Health Club」にご興味はありますか？
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