お申し込み内容

NameRequired

姓：

　名：

FuriganaRequired

セイ：

　メイ：

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telephone numberRequired

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性別Required

男性女性

※更衣室の準備のためにお伺いしております。

希望診療科Required

Respiratory internal medicinerespiratory surgeryGastroenterologyGastrointestinal surgeryCardiologyCardiovascular SurgeryNeurologyNeurosurgeryNephrologyUrologyDiabetic endocrinologyHematologyMedical OncologyRheumatology and Collagen DiseasesNeuropsychiatryPediatricsPediatric SurgeryObstetrics and Gynecologybreast surgerydermatologyplastic surgeryorthopedic surgeryophthalmologyOtolaryngology/Head and Neck SurgeryAnesthesiologyDiagnostic RadiologyRadiation Therapy CenterPathologyEmergency DepartmentRehabilitation Department

※一部見学の受け入れを停止している診療科がございます。

見学希望日Required

第1希望日：

第2希望日：

第3希望日：

第4希望日：

第5希望日：

※見学可能日は診療科によって異なります。候補日はなるべく多くご提示ください。

※土曜日、日曜日、祝日、年末年始はご希望に添えません。

大学Required

学年Required

回生

確認事項Required

当院での施設見学について大学の承諾は得られていますか？

※見学には、貴医学部発行の見学依頼書が必要となります。事前にご確認いただきますようお願いいたします。

動機・要望などRequired