公益財団法人 田附興風会 医学研究所 北野病院

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脳腫瘍

脳腫瘍

「脳腫瘍」は、脳自体から発生した「原発性脳腫瘍」と他臓器(肺や乳腺、胃や大腸など)から転移してきた「転移性脳腫瘍」に分けられます。様々な種類の腫瘍があるので、「手術」、「薬物治療」、「放射線治療」などから各腫瘍に適した治療を選択します。

また手術に際しては、脳神経機能障害を回避するため必要に応じて以下の方法を用います。

神経モニタリング

手足の運動・感覚機能や聴力、視力などを確認できる誘発電位検査、脳の運動や感覚を司る部位を同定する脳表電気刺激検査などがあります。

ナビゲーションシステム

MRIやCTのデータを基に脳の中の位置を正確に知る装置です。

神経内視鏡

胃カメラのように、通常の方法では到達できないような深い場所での操作が可能になります。

術中蛍光診断

インドシアニングリーン(ICG)は脳血管の走行確認、5-アミノレブリン酸(アラベルR)は脳腫瘍の広がりを確認するために有用です。

覚醒下手術

手術中に一時麻酔から覚まして、麻痺や感覚障害、言語障害の有無を確認しながら最大限の腫瘍摘出を目的とする方法です。当院は覚醒下脳手術施設の認定を取得しております

原発性脳腫瘍について

「原発性脳腫瘍」には進行度を示すステージ分類はありませんが、他臓器の癌と同様に悪性のものから良性のものまで様々なものがあります。悪性度はWHO(世界保健機構)の1~4に分類され、良性腫瘍がグレード1-2、悪性腫瘍がグレード3-4に相当します。原発性脳腫瘍は病理学的に分類すると100種類以上もあり、以下に代表的な腫瘍に関して解説します。

神経膠腫(グリオーマ)

神経膠腫は脳の中の神経膠細胞(グリア細胞)から発生し、全原発性脳腫瘍の約30%を占めます。この中には星細胞腫、乏突起膠腫、上衣腫などが含まれます。悪性度を示すWHOグレード1~4の腫瘍があり、5年生存率が90%以上のグレード1の良性のものから、10%と非常に悪性度の高いグレード4のものまで様々です。神経膠腫の確定診断には、病理診断に加えて腫瘍細胞の遺伝子検査が有用ですが、遺伝子検査により一部の腫瘍では進行速度や抗がん剤反応性の予測が可能です。当科では年間約30人の神経膠腫の治療実績がありますが、関西中枢神経腫瘍分子診断ネットワークに加入しており、患者様の同意の上で遺伝子検査を行い治療に活用しています。

低悪性度神経膠腫

神経膠腫の中でWHOグレード1と2に属するものです。グレード1には毛様細胞性星細胞腫、グレード2にはびまん性星細胞腫や乏突起膠腫などが含まれます。予後は比較的良好で、5年生存率は毛様細胞性星細胞腫で90%以上、びまん性星細胞腫では約75%程度です。

標準的治療法は確立していませんが、最大限の腫瘍摘出を行うことで生命予後が改善する可能性があることがわかってきました。手術の場合は、必要に応じて覚醒下手術等を用いて正常脳機能を温存しながら、できるだけ腫瘍を摘出します。腫瘍が残存した場合は、放射線治療やテモゾロマイド(テモダールR)などの抗がん剤を使用することがあります。

悪性神経膠腫

低悪性度神経膠腫よりも悪性度が高いもので、WHOグレードは3と4に属するものがあります。グレード3には退形成星細胞腫や退形成乏突起膠腫、グレード4には神経膠芽腫などが含まれます。

特に神経膠芽腫の5年生存率は10%程度で、非常に予後不良の腫瘍といわざるを得ません。

グレード3の5年生存率は、退形成星細胞腫で40%、退形成乏突起膠腫で70%程度であり、同じグレード3でも予後に差があります。これらの腫瘍の確定診断と、抗がん剤反応性の予測には遺伝子診断が必要です。

治療としては手術による最大限の摘出に続き、テモダールR(テモゾロミド)という抗がん剤と放射線治療を組み合わせた治療を行います。また最近では、アバスチンR(ベバシズマブ)という分子標的治療薬が保険適用になりました。海外のデータによりますと、アバスチンは無増悪期間(症状の増悪がなく生活レベルの低下がない期間)の延長が期待できるが、生存期間の延長効果は無いとされていました。しかし、初回手術の摘出度、遺伝子形態、年齢などによっては生存期間も延長することが分かってきています。当院は2017年末までに30人へのアバスチン使用実績があります(全国屈指の実績)。更に、脳内留置型抗がん剤のギリアデルR(カルムスチン、BCNU)も使用可能です。この薬剤は、腫瘍摘出部周辺の残存病変に対して薬剤が直接溶け出し効果を発揮すると考えられているもので、当院は2017年末までに約50人への使用実績があります(全国屈指の実績)。

抗がん剤ではありませんが、オプチューンR(Novo TTF)という治療機器が2017年末から保険診療が可能になりました。この治療はヘルメットのようなものを頭部に装着し、持続的に電場を発生させて腫瘍細胞の細胞分裂を阻害するものです。また関連大学での、オブジーボR(ニボルマブ)や変異型IDH阻害剤(IDHという遺伝子変異に関連した新規の薬剤)を用いた治験や、BNCT(ホウ素中性子補足療法)という放射線治療法なども施行可能です。

脳室上衣腫

脳室という脳脊髄液の産生、貯留を行う空間の壁を構成する脳室上衣細胞から発生したもので、グレード2の上衣腫とグレード3の退形成上衣腫があります。手術によって全摘出が得られれば比較的予後は良好です(5年生存率は上衣腫で85%程度、退形成上衣腫で60%程度)。患者さんによっては播種(脳脊髄液内に腫瘍細胞がばらまかれ脳脊髄に病変が拡大する現象)が10%程度に見られることがあり注意が必要です。また、グレード3のものについては悪性神経膠腫に準じて放射線化学療法が必要になります。

下垂体腫瘍

脳の中でもホルモン(成長ホルモン、乳汁分泌ホルモン、副腎皮質刺激ホルモン、性腺刺激ホルモン、甲状腺刺激ホルモン、抗利尿ホルモン)を産生、分泌する組織が下垂体です。下垂体腺腫は下垂体を構成する細胞から発生する腫瘍で、年間10万人に2人の割合で発生するとされています。そのほとんどは良性腫瘍で、ホルモンを分泌する細胞が腫瘍化したホルモン産生腫瘍が約60%、ホルモンを分泌しない細胞が腫瘍化したホルモン非産生腫瘍が約40%を占めています。

時に下垂体腫瘍内部で出血を起こして突然の頭痛や眼の奥の痛みで発症したり、急激な視力障害を来したりする場合もあります(下垂体卒中)。

当院で行っている下垂体腺腫に対する手術治療

当科は日本間脳下垂体腫瘍学会の経蝶形骨下垂体手術見学実習可能施設(全国25施設)に認定されており、内分泌内科と連携し治療にあたっています。治療を行う場合は、主に日本神経内視鏡学会技術認定医による神経内視鏡を用いた手術(内視鏡的経鼻腫瘍摘出術)を行っています。これは、鼻孔から内視鏡を挿入して蝶形骨洞と言う空洞を経由して腫瘍に到達するので、体表に傷跡が殆ど残りません。また内視鏡を用いることで非常に広い視野を得ることができ、より安全にかつ最大限の腫瘍摘出が可能です。また巨大下垂体腫瘍は手術難易度が高く、合併症率が通常の大きさの腫瘍に比して高くなります。当院ではこれらの腫瘍の場合は、内視鏡的経鼻手術と開頭術の同時併用の有用性が高いと判断し、治療に取り組んでいます。

また経鼻内視鏡を用いることにより、下垂体部腫瘍以外のトルコ鞍部周辺の頭蓋底部腫瘍に対する治療も積極的に行っています。

ホルモン非産生腫瘍(non-functioning adenoma)

ホルモン産生過剰による症状出現がないため、多くの場合腫瘍がかなり増大して下垂体の近くを走行する視神経を圧迫することで、視野の欠損、視力低下を来たし発見されます。腫瘍により正常下垂体細胞が圧迫されたり、下垂体卒中を起こしたりして、下垂体ホルモン分泌障害を来している事もあります。眼科を受診された後に異常を指摘され脳神経外科に紹介されることが多く、MRI、CT検査、血液検査による下垂体ホルモン値測定で確定診断がされます。時に症状がなくても脳ドックで偶然発見されることがあり、この場合は画像経過観察を行うことが一般的です。視力視野障害を伴う場合、増大傾向を示している場合、下垂体卒中を起こした場合は手術が必要です。

乳汁分泌ホルモン(プロラクチン)産生性下垂体腺腫

下垂体ホルモンのうち、乳汁分泌ホルモン(プロラクチン)を産生する細胞が腫瘍化したもので、全下垂体腫瘍の約25-30%を占める腫瘍です。女性では無月経や月経不順、乳汁分泌、男性では不妊、乳汁分泌が主な症状ですが、特に男性では腫瘍がかなり大きくなるまで気付かれないことがあり視力視野障害をきたすこともあります。MRI、CT検査、血液検査による乳汁分泌ホルモン値測定で確定診断がされます。治療は薬の内服で腫瘍縮小およびホルモン値の改善が見込めることから、内科的治療が第一選択となります。内服薬はパーロデル(ブロモクリプチン)もしくはカバサール(カベルゴリン)が使用されます。パーロデルは毎日服用しなければならないのに対し、カベルゴリンは週1回の内服で効果があります。内服は最低でも数年に及び、吐き気、便秘などの消化器症状が副作用として現れることがあります。またカベルゴリンは長期的服用で心臓の弁が硬くなり動きが悪くなる弁膜症を起こすことがあり、定期的な心臓検査が必要となります。視力視野障害がある場合、下垂体卒中を起こしている場合、内科的治療の効果がない場合、内科的治療で副作用がある場合などは手術が選択されます。

成長ホルモン産生腺種

下垂体ホルモンのうち、成長ホルモンを産生する細胞が腫瘍化したもので、下垂体腺腫の約20-25%を占める腫瘍です。成長ホルモンが過剰に産生されるため、いわゆる巨人症や末端肥大症を呈し、高身長や特徴的な顔貌、手足容積の増大をはじめとする容姿の変化のみならず、高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、大腸がんの発生など様々な合併症を併発します。これら全身合併症のため、成長ホルモン産生腺腫の患者様の寿命は、一般平均寿命と比べて明らかに短いことが分かっています。一方で、治療を行い血中の成長ホルモンの値を低下させることでこれら併発症を改善することが出来、寿命延長効果があります。従って、何らかの治療を行う必要があります。成長ホルモン産生下垂体腺腫の治療の第一選択は手術摘出です。腫瘍の全摘出が難しい場合は、残存腫瘍に対して放射線治療、サンドスタチン (酢酸オクトレオチド)、ソマチュリン (酢酸ランレオチド)、ソマバート (ペグビソマント)、シグニフォー (パシレオチドパモ酸)などの注射製剤、パーロデルやカバサールなどの内服製剤で成長ホルモンの正常化を図ります。

ACTH産生腺腫(クッシング病)

下垂体腫瘍の約5%を占め、満月様顔貌、中心性肥満、高血圧、糖尿、筋力低下などが主な症状です。治療は手術摘出が第一選択となります。定位脳放射線治療の有効性も報告されていますが、長期的には下垂体機能低下を起こす危険性があります。

髄膜腫

成人良性脳腫瘍の中では最も発生頻度が多く、原発性脳腫瘍の約30%を占めます(年間10万人に3人)。CTやMRIの普及に伴い、脳ドックなどで偶然見つかる例が増加してきています。中年以降の女性に好発し、けいれんや手足の麻痺などの症状を呈することがあります。治療は大きさ、発生部位と年齢などにより、患者さんと相談して決定しますが、我々の施設の基本的な考えとしては2.5cm以上の大きさであれば手術を考慮します。頭蓋底や深在性のタイプは、合併症などを考慮して、手術と定位放射線治療(当院ではハイパーナイフ)を組み合わせて治療することがあります。ときに、悪性転化も有るので要注意です。当科では年間約30件の治療実績があります。

特に頭蓋底髄膜腫について

頭蓋底(脳の中心部)に発生する髄膜腫は、重要な脳神経(例えば視神経)や脳血管、脳幹部に隣接して増大します。従って、これらの腫瘍が大きくなった場合には、極めて重篤な症状を引き起こすことも稀ではなくその摘出には、高度な技術を要します。我々はこのような腫瘍にも多数の治療経験を持っており、広範囲頭蓋底手術の手法を用いて可能な限り安全に腫瘍を取り除く努力をしています。

重症の視力障害で発症した40歳代女性の巨大頭蓋底髄膜腫(直径6.5cm)のCT(写真左)。広範囲頭蓋底手術により腫瘍は全摘され、視力障害は改善した(写真右、黒い部分は摘出後の空洞)。

右錐体斜台部に発生した頭蓋底髄膜腫(50歳代女性)のMRI(写真左)脳幹部が強く圧迫を受けている。広範囲頭蓋底手術により腫瘍は90%以上摘出され(写真右)、脳幹部への圧迫は解除された。

聴神経腫瘍

原発性脳腫瘍の7-8%を占める(年間10万人に1人程度)良性腫瘍です。音を伝える神経から発生するので、症状は聴力障害や耳鳴りで耳鼻科にて診断を受けることもあります。腫瘍が大きくなってくると顔面のしびれ感、顔面神経麻痺や嚥下困難などをきたすこともあります。一般的に2.5cm以上であれば手術で摘出し、残存腫瘍があれば定位脳放射線治療(ガンマナイフ、ハイパーナイフ)を考慮します。2.5cm以下の場合は、(1)経過観察(2)手術(3)定位脳放射線の選択肢が考えられますが、患者さんと充分に相談して決定することになります。当科では年間約10例の手術治療実績がありますが、特に大型の腫瘍では顔面神経や他の脳神経の機能障害を起こさず腫瘍を摘出するのに極めて高度な技術が要求されます。

左難聴で発症した大型(直径3.5cm)の聴神経腫瘍(写真左)。機能温存を最優先に考え、まず腫瘍の部分摘出を行い(写真中央)、最終的に95%以上の腫瘍を摘出した(写真右)。顔面神経機能や脳幹機能は温存された。

脳原発悪性リンパ腫

原発性脳腫瘍の約3%を占め、臓器移植やAIDSのような免疫不全状態が関与するため近年増加傾向にあります(年間10万人に0.3人)。ほとんどがB細胞リンパ腫で高齢者に多く発生します。症状は発生部位により様々ですが、浸潤性多発性であることも少なくなく記名力障害を伴うこともあります。治療法は悪性神経膠腫と異なり、手術による腫瘍摘出度と予後は相関せず、術後の抗がん剤治療と放射線は必須です。手術にて組織を確認し、MTX(メソトレキセート)大量療法の後に放射線の追加が基本ですが、再発例にはB細胞マーカーのCD20に対するモノクローナル抗体であるリツキシマブ(リツキサン)が有効な場合があります。また、60歳未満の全身状態の良好な方には、血液内科と共同で自家幹細胞移植を併用した大量化学療法を用いる場合もあります。

胚細胞腫瘍

原発性脳腫瘍の3%(年間10万人に0.3人)の発生頻度ですが、小児脳腫瘍の17%を占める腫瘍です。男性に多くほとんどが20歳以下です。松果体部、下垂体近傍が好発部位で、松果体部発生では上方注視障害や水頭症を伴い、下垂体近傍発生では尿崩症、視野視力障害、下垂体機能不全などを伴います。組織学的に数種類に分類されますが、ジャーミノーマ、成熟奇形腫は予後が良好で他のタイプは予後不良です。治療としては、予後良好群の成熟奇形種だけが手術のみで完治可能ですが、それ以外の腫瘍には放射線化学療法を併用します。

未熟奇形腫(20歳代男性)のMRI(写真左)。松果体から前方に伸展した大きな腫瘍により脳幹部が強く圧迫を受けている。放射線・化学療法、手術治療を駆使し腫瘍は90%以上摘出され(写真右)、脳幹部への圧迫は消失し患者さんは社会復帰した。

頭蓋咽頭腫

胎生期の頭蓋咽頭管の遺残から発生し原発性脳腫瘍の約3%で(年間10万人に0.3人程度)、好発年齢は小児期と成人期に二つのピークがあります。症状は、視野視力障害、下垂体機能不全などで、小児では低身長などがあります。治療は手術にてできるだけ摘出し、腫瘍が残れば放射線治療(定位脳放射線治療を含む)を追加します。良性腫瘍ですが、発生部位が視床下部など重要な場所に隣接しているため治療は簡単ではありません。当科では、年間5-6例の治療実績があります。

12歳小児に発生した大型頭蓋咽頭腫(写真左)。広範囲頭蓋底手術により可能な限り安全な摘出を行い、視神経に強く癒着した部分を除いてほぼ全摘した(写真右)。

海綿状血管腫

海綿状血管腫は、顕微鏡で観察すると ”海綿” すなわちスポンジのような構造がみられるためこの名前で呼ばれます。病名に「腫」という名前が付きますが、厳密には腫瘍ではなく血管奇形の一種と考えられています。従って、他の腫瘍のように腫瘍が細胞分裂により急に大きくなることは稀で、血管腫の内部や外部に出血を繰り返すことにより増大し、神経症状や痙攣などを引き起こすことがあります。出血のない無症状の海綿状血管腫の治療は不要ですが、出血を繰り返すものは危険なので手術で摘出する必要があります。特に脳幹部の血管腫が出血した場合は要注意で、再出血の頻度が年間30%以上と高率とされています。脳幹は非常に重要な部位であるため手術には一定のリスクを伴いますが、頻回の出血のため極めて重篤な後遺症が危惧される場合は手術を考慮します。当科での手術数は年間約3例です。

50歳代女性、脳幹部に発生した海綿状血管腫(写真左)。出血を繰り返し急激に増大し、脳幹機能障害が進行してきた。手術により血管腫を摘出(写真右)、ほとんど後遺症なく社会復帰した。

転移性脳腫瘍について

脳以外の臓器の癌が脳に転移したもので、全脳腫瘍の20%程度を占め、全がん患者さんの20~40%程度で生じると言われています。原発巣としては肺がん、乳がん、消化器系がんが非常に多く、抗がん剤治療が効きにくいことが特徴として挙げられますので、治療は手術や放射線治療を選択することが多くなります。