公益財団法人田附興風会 医学研究所北野病院

人間ドック予約申し込み

    お申し込み後、受付完了等の自動返信メール(ドメイン:kitano-hp.or.jp)を当院からお送りしています。届かない場合は迷惑メール等に振り分けられている可能性もございますので、必ずご確認をお願いします。

    人間ドック申し込みフォーム

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    北野病院の受診歴必須
    北野病院の患者ID
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    フリガナ必須
    性別必須
    生年月日必須
    検査キットを事前にお送りする住所をご記入ください。
    送付先必須
    郵便番号必須
    -
    住所必須
    ご本人または代理の方など、ご連絡がつきやすい方の電話番号・メールアドレスをご記入ください。
    ご連絡先必須
    電話番号必須
    メールアドレス(半角)必須
    代理の方の場合の氏名
    予約可能日はこちらのカレンダーでご確認ください。青字の日がご予約可能です。日帰りドックは8:00〜13:30頃まで時間がかかります。土日祝は実施していません。
    人間ドック受診希望日①必須
    人間ドック受診希望日②必須
    人間ドック受診希望日③必須
    胃の検査必須
    乳がん検査必須
    子宮がん検診必須
    希望するオプション検査
    オプション検査について、ご相談されたい方は電話にてお受けしています。
    オプションの相談をしたい方①必須
    オプションの相談をしたい方②
    オプションの相談をしたい方③
    当院からの連絡をご希望の場合、何時頃がよろしいですか?
    「北野健康クラブ」へのご興味必須
    人間ドックを含めた会員制サービス「北野健康クラブ」にご興味はありますか?
    備考

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