公益財団法人田附興風会 医学研究所北野病院

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Cancellation of a follow-up appointment

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    再診予約のキャンセル

    ◎はじめに必ずご確認ください
    お願い

    化学療法センター、放射線治療センター、緩和ケア科、神経精神科、歯科口腔外科の予約変更は、ご案内している窓口へ直接お電話ください。

    • キャンセル後の再予約は電話・メールでは受け付けができません。再予約を希望される場合は来院いただく必要がありますのでご了承ください。
    • 前回受診から半年以上経過すると、改めて他医療機関からの紹介状が必要となることがあります。
    • キャンセルにあたって医師の確認が必要な場合、担当者からご連絡することがあります。
    • 初診予約のキャンセルはこのフォームでは受け付けていません。This pageの予約変更手順をご参照ください。
    • 再診予約の変更はこちらの専用フォームにて受け付けています。

    再診予約キャンセル申し込みフォーム

    Please enter the following information and press the send button.Required印がついた項目は必須項目です。

    患者番号（0から始まる8桁の数字）Required
    Patient nameRequired

    Last name　

    名

    Patient name (full-width katakana)Required

    Sei　

    メイ

    Date of birth (half-width characters)Required

    (Gregorian calendar)year

    month

    日

    Email address (half-width)Required

    Please set the domain to "kitano-hp.or.jp" so that you can receive emails from Kitano Hospital.
    Also, please note that email addresses created with docomo and au before around March 2009 may not be able to receive emails.

    telephone numberRequired

    携帯 -

    -

    自宅 -

    -

    診療予約①Required

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診療予約②

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診療予約③

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診療予約④

    予約日：

    　

    予約時間：

    予約診療科：

    診察日に検査予約Required
    　その他：
    備考

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    Information

    キャンセル後の再予約は電話・メールでは受付ができません。

    再予約を希望される場合は来院いただく必要がありますのでご了承ください。

    お願い

    化学療法センター、放射線治療センター、緩和ケア科、神経精神科、歯科口腔外科の予約変更は、ご案内している窓口へ直接お電話ください。

    • 前回受診から半年以上経過すると、改めて他医療機関からの紹介状が必要となることがあります。
    • キャンセルにあたって医師の確認が必要な場合、担当者からご連絡することがあります。
    • 初診予約のキャンセルはこのフォームでは受け付けていません。This pageの予約変更手順をご参照ください。
    • 再診予約の変更はこちらの専用フォームにて受け付けています。

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