確認事項必須

発行日から6ヶ月以内の紹介状がお手元にある。（無い場合はご予約を承れません）
北野病院がかかりつけ医療機関から病状確認のため紹介状を取り寄せることに同意する。

確認事項
（未成年者の場合確認必須）

保護者が受診に同伴する。
　（未成年でチェックが無い場合はご予約を承れません）

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姓　　

名　　

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セイ　

メイ　

（ キュウセイ ： ）

旧姓で受診をした事がある方は、旧姓名をご記入下さい。

生年月日（半角）必須

—以下から選択してください—西暦令和平成昭和大正明治

年　

月　

日　

　年齢：歳　

性別必須

—以下から選択してください—男性女性

北野病院　受診の有無必須

—以下から選択してください—有り無し

北野病院を受診した事のある方は、「有り」を選んでください。

診察券の番号

保険証の種類

—以下から選択してください—国民健康保険社会保険なし

郵便番号（半角）必須

-

ご住所（全角）必須

E-mail（半角）必須

ご連絡先（半角）必須

(１) -

-

(２) -

-

紹介状をもらわれた医療機関について

医療機関名（全角）必須

医師名（全角）

郵便番号（半角）必須

-

ご住所（全角）必須

電話番号（半角）必須

-

-

紹介状の封筒に記された宛名（診療科名と医師名）必須

ご予約について

診療時間および外来担当表に関する詳細はこちらから

希望診療科（全角）必須

希望医師（全角）

産科の方のみ　　何週目ですか

週目

産科の方のみ　　お腹の赤ちゃんの数

人

産科の方のみ　　予定日

—以下から選択してください—令和西暦

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月　

日

希望日（半角）

希望日なしの場合はチェック

(１) 月　

日

(２) 月　

日

(３) 月　

日

ご希望がございましたら、ご入力ください。
尚、調整の結果ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承下さい。

病名必須

症状必須

（健診の場合）要精査の有無
※「経過観察」と判定された項目につきましてはご予約をお取りすることはできません。

—以下から選択してください—有り無し

※有りの方は
要精査の検査項目
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