初診予約の申し込み｜大阪北野病院

初診予約の注意点（最初にご確認ください）

患者さんからの予約申し込みは、診療情報提供書（紹介状）が手元にある場合のみ可能です。
患者さんから予約申し込みをいただいた際は、診療情報提供書（紹介状）の発行元医療機関に直接当院から診療情報を問い合わせた上で、予約をお受けできるかどうか判断させていただきます。そのため、予約には翌開院日、または数日お時間がかかる場合がございます。
お申し込み後、受付完了等のメールを当院からお送りします。2日経ってもメールが届かない場合は迷惑メール等に振り分けられている可能性もございますので、必ずご確認をお願いします。
当院では発行日より半年を経過した紹介状は受け付けていません。
※紹介状がない場合は、選定療養費（11,000円）をご負担いただきます。
※紹介状がない場合は受付できない診療科がございますので、詳細ページをご確認ください。
（紹介状についてはかかりつけ医・紹介状についてのページをご確認ください）

お申込内容を確認後、一両日中にご予約日時などをメールでご通知いたします。もしご連絡メールが届かない場合、ご予約をお取りできていない可能性がございます。お手数をおかけ致しますが、下記までご一報ください。

担当窓口	地域医療サービスセンター 06-6131-2955

初診予約の申し込み

下記の項目をご入力の上、送信ボタンを押してください。
必須の印がついた項目は、必須項目です。

ご受診者について

確認事項必須: 発行日から6ヶ月以内の紹介状がお手元にある。（無い場合はご予約を承れません）
北野病院がかかりつけ医療機関から病状確認のため紹介状を取り寄せることに同意する。

確認事項 （未成年者の場合確認必須）: 保護者が受診に同伴する。
　（未成年でチェックが無い場合はご予約を承れません）

お名前（全角）必須

姓　　

名　　

（旧姓：）

フリガナ（全角）必須

セイ　

メイ　

（キュウセイ：）

旧姓で受診をした事がある方は、旧姓名をご記入下さい。

生年月日（半角）必須

年　

月　

日　

　年齢：歳　

性別必須

北野病院　受診の有無必須

北野病院を受診した事のある方は、「有り」を選んでください。

診察券の番号

保険証の種類

郵便番号（半角）必須

ご住所（全角）必須

E-mail（半角）必須

ご連絡先（半角）必須: (１) -

-

(２) -

-

紹介状をもらわれた医療機関について

医療機関名（全角）必須

医師名（全角）

郵便番号（半角）必須

ご住所（全角）必須

電話番号（半角）必須

紹介状の封筒に記された宛名（診療科名と医師名）必須

ご予約について

診療時間および外来担当表に関する詳細はこちらから

希望診療科（全角）必須

希望医師（全角）

産科の方のみ　　何週目ですか: 週目

産科の方のみ　　お腹の赤ちゃんの数: 人

産科の方のみ　　予定日: 年　

月　

日

希望日（半角）: (１) 月　

日

(２) 月　

日

(３) 月　

日

ご希望がございましたら、ご入力ください。
尚、調整の結果ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承下さい。

病名必須

症状必須

（健診の場合）要精査の有無 ※「経過観察」と判定された項目につきましてはご予約をお取りすることはできません。

※有りの方は
要精査の検査項目
検査項目コメント

その他の連絡事項（全角）

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