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消化器内科
診療・治療の特徴
消化器センター内科では 北野病院が掲げている『臨床と教育と研究と』の目標通り、①地域に根ざした拠点病院として最新の医療技術を供給し、②消化器専門医を目指す医師をより効率的に育て、さらには③臨床研究を通して医学の進歩に少しでも貢献できるように努力し続けています。
具体的には、まず北野病院は大阪府指定の癌拠点病院とされており、当院には非常に沢山の癌患者が外来化学療法などで通院しています。特に、膵臓、胆道に病変が及ぶと、突発的に発生する閉塞性黄疸や急性胆管炎にどれだけ早急に対応できるかで患者の生命予後が大きくかかわってきます。ですので、当院では、吐下血に対する緊急内視鏡だけでなく、胆道系の処置内視鏡も24時間体制で対応することを心がけています。当院へ通院中の患者が安心して外来治療を継続できるように、癌に対する治療および緊急時の受入れ体制は言うまでもなく、在宅を中心に癌と戦っていくための環境づくり（介護保険の申請など地域連携を通じた看護サポート体制作り）が『がん診療』にとって非常に大事なものと考え、このスタンスを堅持していくつもりです。
次に、患者個人に最適の医療サービスを提供できるように、消化器センター外科と綿密な連携を保つことをこころがけています。特に、消化器センターカンファレンスでは、術前の症例検討だけでなく、胆膵疾患の外科的切除標本をマッピングし、病理診断と照らし合わせて各種術前画像診断法の診断が適正であったか検討を行うことで、臨床診断能力の向上を常に試みています。
最後に、各種疾患に対する治療成績を比較検討することを臨床研究のテーマとすることで、当院の治療成績、問題点などを常に検討しフィードバックする事で、より良い治療を供給できるように常に努力しています。
以下に各部門の活動状況の年報を記載します。
クリニカルインディケーター
| 消化管内視鏡検査総数 |
10,438 |
| 内視鏡敵消化管粘膜切除（EMR+ESD）件数 |
253 |
| 小腸ダブルバルーン内視鏡件数 |
11 |
| カプセル内視鏡件数 |
21 |
| 緊急消化管内視鏡件数 |
305 |
| 緊急消化管止血術件数 |
69 |
| 内視鏡的逆行性膵胆管造営（ERCP）件数 |
323 |
| 超音波内視鏡（EUS）件数 |
320 |
| 超音波内視鏡下針生検（EUS-FNA）件数 |
36 |
| 治療超音波内視鏡（interventional EUS）件数 |
5 |
| 内視鏡的胃瘻造設術（PEG)および交換件数 |
74 |
| 腹腔鏡･内視鏡合同胃局所切除術（LECS)件数 |
7 |
| 肝癌の経皮的局所療法（RFA+PEIT)件数 |
78 |
| 肝癌に対する肝動脈塞栓術（TACE+TAI)件数 |
127 |
| 超音波造影剤による超音波検査数 |
59 |
| 経皮経肝的ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ（PTCD+PTGBD+PTGBA）件数 |
47 |
| ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ件数 |
87 |
（平成21年度）
消化管部門
 上部消化管（食道および胃）
年間7200件の上部消化管内視鏡検査を施行しており、人間ドックなどスクリーニング検査に対しては経鼻内視鏡にてより苦痛の少ない検査を、食道癌、胃癌の精密検査には色素内視鏡、NBI拡大内視鏡にて正確な深達度診断および範囲診断を心がけています。特に食道表在癌および早期胃癌についてはNBI導入後にEMR適応病変の発見率が上昇し、ESD件数が65件と増加しました。適応拡大病変においても適応病変と同等の治療成績を示しこれらの病変に対しても積極的にESDを行っています(JGES2010で発表)。また、切除不能・再発胃癌に対する化学療法にも力を注いでいます。全身状態の良い患者様ではティーエスワン＋シスプラチン療法を一次治療とし、二次治療にはイリノテカン・パクリタキセルなどの薬剤を組み合わせた治療を行っています。当科での切除不能胃癌に対する化学療法における生存期間中央値（MST）は11.5ヶ月でした。
新しい試みとしては、１）耳鼻咽喉科および２）消化器外科と共同で行なう手術をそれぞれ開始しました。前者では、NBIによる咽頭領域の観察も積極的に行なうようになった結果、中下咽頭領域の表在癌症例が増えてきており、耳鼻咽喉科と共同で中下咽頭領域表在癌の切除を行ない始めました。
後者では、胃内腔突出型のGISTに対して、ESDの技術を活用した内視鏡補助下腹腔鏡下胃部分切除(Laparoscopy
Endoscopy Combined Surgery;LECS)を7件、外科と合同で行ないました。（JDDW2009、2010で発表）
| 食道癌 23件 |
| |
内視鏡的に切除 17件（うちESD 13件）
化学療法(新規導入) 3件
放射線化学療法 3件 |
| 胃癌 69件 |
| |
内視鏡的切除 54件（うちESD 52件）
化学療法(新規導入) 11件
BSC (best supportive care) 4件 |
小腸
平成21年度はダブルバルーン小腸内視鏡検査11件、カプセル内視鏡検査21件を施行しました。カプセル内視鏡検査を2007年11月より導入し、従来の検査法では診断不可能であった小腸病変の診断に役立てています。十二指腸乳頭部腫瘍については、内視鏡的切除（パピレクトミー）を積極的に行って射ます。
| 小腸癌（十二指腸乳頭部癌を含む） |
| |
内科もしくは外科的切除 4例
化学療法 0件
BSC 1件 |
大腸
年間2500件の下部消化管内視鏡を行なっており、色素内視鏡、拡大内視鏡検査(NBI、クリスタルバイオレット染色)で大腸腫瘍性病変の診断、およびsm深部浸潤癌の診断を行なっています（JDDW2008で発表）。通常のEMR等では一括切除が不可能な病変(LSTなど)に対してはESDも行なっており(JDDW2009で発表)、2010年5月より高度先進医療として開始しております。また、進行大腸癌に対する化学療法では分子標的治療薬（アバスチン・アービタックス・ベクティビックス）も積極的に導入しています。
| 大腸癌 71件 |
| |
早期大腸癌55件（うちESD 7件）
化学療法(新規導入) 8件
BSC 8件 |
緊急内視鏡
24時間体制で緊急内視鏡の受け入れをしており、平成21年度の緊急内視鏡の総数は380件（緊急ERCP 75件を含む）で、消化管の緊急内視鏡は上部218件、下部87件の合計305件でした。止血処置を行った症例は上部57件、下部12件で、止血法は局注法や熱凝固法、クリップ法を併用で行い、初回内視鏡治療での永久止血率は約95％でした（JDDW2009で発表）。
PEG造設および交換
年間、22件の新規造設を施行しました。平成20年度より、より重篤な合併症が少ないと考えられる腹壁固定を追加したdirect法を積極的に施行するようにしました（JDDW2009、内視鏡学会総会2010で発表）。また、PEGの造設前の検査、造設後の管理など院内統一したパスをつくり、どの科でも対応可能な体制を今年度中に整える予定としています。
肝臓部門
平成21年は年間78例に経皮的穿刺治療（経皮的エタノール注入療法（PEIT）、ラジオ波焼灼療法（RFA））を施行しました。適応は原則Stage
1ではRFA単独治療を第一選択、それを超えるものについても侵襲度、治療効果、合併症を勘案しTAEを併用しながら3cm
3個程度までは適応としています。通常のBモードのみでは腫瘍の同定が困難な場合（再生結節・dysplastic noduleが多発した状態、肝動脈塞栓療法(TAE)・RFAの治療痕近傍に再発した場合など）では超音波造影剤（ソナゾイド）を用いて、腫瘍のviabilityの確認には血管相による腫瘍濃染を、存在部位の確認には実質相を用い、造影後ただちにRFA治療を行っています。マイクロコンベックスプローブと人工胸水の併用により横隔膜直下の病変も描出が比較的容易となり、ほとんどの症例で、1回の治療セッションで十分な治療域を確保しています。これまでのところ一過性の発熱・肝機能障害の他は大きい合併症は経験しておりません。転移性肝腫瘍については学会レベルでの十分なコンセンサスはありませんが、原発巣がコントロールされ2cm以下程度のものについてはインフォームドコンセントのうえでRFAを施行しています。開腹手術症例でも必要な症例では術中に造影超音波検査を施行し、切除範囲外にある小病変については術中にRFAを施行しています。
TAEは127例に施行しました。抗がん剤はfirst lineはエピルビシン、マイトマイシンの併用、second
lineはシスプラチンを使用していましたが、平成22年3月からはミリプラチンをsecond lineで使用しています。効果が十分でないと判断した場合にはリザーバ留置を行い持続動注療法に移行しています。さらに肝外転移が出現した場合には全身状態・肝予備能を考慮しソラフェニブ（ネクサバールTM）を投与しています。
発癌を予防するという観点からも、B型、C型のウイルス性肝炎の治療は重要で、近年の核酸アナログ、ペグインターフェロン治療は大きく歴史を変えつつあります。当院でのB型肝炎に対する核酸アナログ投与例は202例で90％以上のcaseで非活動性の状態でコントロールされています（JDDW2009で発表）。C型肝炎のPEGインターフェロン治療症例は319例で難治例に対して72週治療を早期から導入した結果、高齢者が多いにもかかわらず50％の奏功率が得られています（JDDW2009で発表）。
胆膵部門
平成21年度はERCP323件（緊急ERCP 75件）、経皮的胆道処置（PTCD）35件、超音波内視鏡検査(EUS)
320件、EUS-FNA 36件、Interventional EUS 5件を行いました。
内視鏡はJF-260V, TJF-260V, TJF-M20/CHF-B260および経皮的胆道鏡CHF-BP30を備えており、ほとんどの膵胆道系精密検査および処置に対応可能です。また、ダブルバルーン内視鏡EN-450T5/Wを応用することで従来では処置困難であったRoux-en-Y再建術後の総胆管結石症例、胆道狭窄症例についても治療を行っています。切除不能肝門部胆管癌や膵頭部癌に対して内視鏡的胆管金属ステント留置術（年間24件）行っています。その他、慢性膵炎に伴う膵石の症例ではESWL（年間9例）を行い、内視鏡的膵管口切開術および膵管ステント留置などの内視鏡的治療を併用することで良好な治療効果を得ています。
EUSについてはGF-UE260-AL5（電子radial型）、EG-250US（convex型）を備えており、目的に応じて使い分けています。超音波内視鏡下生検法(EUS-FNA)は36件（膵腫瘍21例、消化管粘膜下腫瘍8例、腹腔内腫瘍・リンパ節3例、縦隔腫瘍・リンパ節3例、後腹膜線維症1例）に行いました。特に、切除不能膵癌の確定診断法にはEUS-FNAを第一選択としたことで、速やかな治療方針の決定と治療の開始が可能となりました。他科からの依頼で、縦隔及び腹腔内リンパ節のEUS-FNAも積極的に行い、臨床病期の決定に役立てています。また、Interventional
EUSとしてEUS-CD（EUSガイド下仮性膵嚢胞ドレナージ、年間3例）や、PTCD不能かつ経乳頭的胆管ドレナージの不可能な悪性閉塞性黄疸症例に対してEUS-BD
(EUSガイド下胆道ドレナージ術、年間1例)も取り入れ、最新の治療法を提供できるように努力しています。
胆膵悪性疾患のうち膵癌患者は27名（化学療法;12名、BSC (best supportive care); 6名、手術；9名）、胆道癌患者は21名（化学療法；7名、BSC；5名、手術；9名）が入院となり、ステージングの後に外科とのセンターカンファレンスで治療方針を決定し適切な治療を行っています。また、術後に切除標本の膵管及び胆道造影を行い、これを最終病理診断と対比することで、各種術前診断の評価を行うことを始めました。
医療設備
胆道・膵臓内視鏡
・十二指腸内視鏡 ： JF-260V １本、 TJF-260V １本
・親子スコープ ： TJF-M20 １本、CHF-B260 １本
・経皮的胆道鏡 ： CHF-P60 １本
・内視鏡本体 ： オリンパス5台(内4台ハイビジョンNBI対応、FTS 1台)
上部消化管内視鏡
・通常観察 ： GIF-H260 ７本、GIF-Q260 3本、GIF-Q240X 1本、GIF-XQ240 2本
・処置内視鏡 ： GIF-2TQ260M 1本、Q260J 1本、GIF-1T240 1本
・拡大観察 ： GIF-H260Z 2本 GIF-Q240Z 1本
計 19本
下部消化管内視鏡
・通常観察及び処置 ： CF-Q260AI 4本、CF-Q240AI 2本、CF-230L 1本
・拡大観察及び処置 ： CF-H260AZI 3本
計10本
その他
・腹部超音波 ： Toshiba Aplio XG 造影エコー対応 2台、Toshiba Nemio 2台
・超音波内視鏡(ラジアル) ： GF-UM2000 1本、GF-UMP230 1本
・超音波内視鏡(コンベックス) ： EG-250US(FTS) 1本
・小腸内視鏡 ： EN-450P5/20 1本、EN-450T5/W 1本、EL-450BI5 １本
・カプセル内視鏡 ： Pillcam SB
・高周波装置 ： ICC200 3台、ESG-100 １台、APC装置1台
・内視鏡洗浄装置 ： ENDOCLENS-D 5台、ENDOCLENS-S １台
・CO2送気装置 ２台
・練習用 ： 上部消化管モデル、下部消化管モデル
炎症性腸疾患（IBD）部門
潰瘍性大腸炎、クローン病に最新の治療を行っています。代表的なものとして、難治性潰瘍性大腸炎の増悪因子であるサイトメガロウイルス感染が注目されており、京都大学医学部附属病院では、大腸粘膜生検組織を用いたreal-time
PCR法にてより、サイトメガロウイルス感染を早期診断し、治療方針の決定に非常に有効であることを報告してきました。可能な限り大腸全摘出術を回避できるように、当院でもこの検査法を導入し始めております。また難治性潰瘍性大腸炎（ステロイド依存型、ステロイド抵抗型など）の症例には、積極的に免疫抑制剤（タクロリムスなど）を導入し、手術を回避するよう努めております。一方、クローン病については日本独特の厳格な栄養療法ではなく、免疫抑制剤、抗TNF-α抗体を積極的に用い、できる限り日常生活を続けながら外来で治療できる体制をとっています。多数の臨床治験も担当し、最新の情報を提供しています。
消化器外科
特色
医学研究所が設立母体である当院は科学的根拠に基づき、患者に最適かつ最良の治療方法を見つけだし、治療にあたることを理念とし医療を行っている。06年より従来の消化器内科と外科を統合し発足した消化器センターにおいても消化器癌の治療に際し、最新の研究成果・知見をいかに臨床に導入すべきかを検討しつつ、効率のよい集学的治療を目指している。ともすると敬遠されがちな再発癌への対応としては初期治療のみならず、厳重な術後フォローアップに力を入れ、早期診断、治療への新しい取り組みに努めている。
診断方針
年間の全手術数は約650例
食道癌
年間手術症例約25例。ごく早期の癌に内視鏡的粘膜切除を行う以外は、開胸・開腹手術を標準術式としている。進行食道癌に対しては術前化学療法を積極的に施行、良好な成績が得られつつある。手術に関しては、近年手術の必要な早期食道癌に対しては胸腔鏡補助下手術を導入している。術後は必要に応じて放射線療法を併用している。早期癌といえども予後不良な食道癌に対しては、徹底した集学的治療が必要と考えている
胃癌
年間手術症例は約100例。早期胃癌について進行度に応じて、「胃内視鏡にて粘膜切除術」を行うか、「開腹下での胃切除術＋D2リンパ節郭清」を原則としている。なお病変部が胃体上部にある場合には一般には「胃全摘術」が行われるが、我々の施設では新しく工夫した「噴門側胃切除術」を積極的に行い、術後のQOLおよび癌の根治性に関して満足のいく結果を得ている。進行胃癌に対しては、これまでの経験から拡大手術だけでは必ずしも予後の改善には結びつかないため、約１～２ヵ月間化学療法を行ってから手術を行う「術前化学療法」を積極的に行い、良好な成績を得つつある。5年生存率＝Stage
Ⅰ：96％、Ⅱ：77％、Ⅲ：48％、Ⅳ：11％
大腸癌
年間約120例。結腸癌の早期癌に対しては、消化器センターにおいて内視鏡的切除術を第一選択として行っている。また浸潤が腸管壁内までの症例では、腹腔鏡補助下の手術を積極的に取り入れている。根治性が期待できる切除可能進行癌においては、徹底したリンパ節郭清・隣接臓器合併切除を積極的に行っている。さらに非常に予後不良とされる腹膜播種に対してFDG-PETを用い早期発見に努めると同時に、FDG-PETにて限局性播種病巣と診断された際には、積極的に病巣を周囲の腹膜を含め切除（Peritonectomy）することにより、長期生存例が得られている。直腸癌では術後のQOLを考慮し、できる限り肛門温存、自律神経温存に努めている。大腸癌の大きな予後規定因子である肝転移に対しては、積極的な肝切除、肝切除後の再発防止や切除不能肝転移症例に対しては、FOLFOX、FORFILIを中心とした化学療法を施行している。5年生存率＝Stage
Ⅰ：94％、Ⅱ：86％、Ⅲ：68％、Ⅳ：22％
肝癌
年間手術症例は約30例。肝癌は、肝炎→肝硬変→肝癌といった一連の疾患である。当院消化器センターにおいては、外科的切除術をはじめ、TAE（血管塞栓術）、PEIT（アルコール注入術）、RFA（ラジオ波アブレーション）、MCT（マイクロターゼ焼灼術）など多岐にわたる治療を、多様な病態に応じて選択し治療を行っている。5年生存率＝StageⅠ：56％、Ⅱ：58％、Ⅲ：38％、Ⅳa：28％、Ⅳb：0％
膵胆道癌
年間約25例。FDG-PETの普及により１cm未満の早期病変の診断が可能となり、StageⅠ、Ⅱ症例では、5年生存率60％以上の成績を挙げている。進行癌については、後腹膜アプローチによる徹底したリンパ節郭清を、また切除不能膵癌に対しては血行改変（癌病変への血流を単一化する）を伴う動注化学療法を行い良好な成績を得ている
★その他、胆石症は年間100例前後、ヘルニアは年間120例。
医療設備
MRI、CT、RFA（ラジオ波アブレーション）、腹腔鏡下手術装置、超音波外科吸引装置、アルゴン波凝固装置、X線ナイフ。
スタッフ紹介
| 役職 |
氏名 |
資格等 |
専門領域 |
|
副院長
兼
消化器センター長
兼
外科部長 |
尾﨑 信弘 |
京都大学医学博士
京都大学医学部非常勤講師
日本外科学会専門医・指導医
日本臨床腫瘍学会暫定指導医
日本がん治療認定医機構暫定教育医
日本消化器外科学会専門医・指導医 |
消化器外科全般
特に肝胆膵外科 |
【消化器内科】
| 役職 |
氏名 |
資格等 |
専門領域 |
| 消化器内科
部長
兼
炎症性腸疾患部門部長 |
八隅 秀二郎 |
京都大学医学博士
日本内科学会認定医
日本消化器内視鏡学会指導医
日本消化器内視鏡学会評議員
日本消化器内視鏡学会近畿支部評議員
日本消化器病学会専門医
日本消化器病学会評議員
日本消化器病学会近畿支部評議員
日本がん治療認定医機構 暫定教育医
京都大学医学部臨床准教授
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
関西医科大学臨床教授
島根大学医学部嘱託講師 |
消化管の内視鏡処置一般、特に
胆膵領域の疾患の診断・治療
〔膵癌・胆管癌の化学療法も含まれます〕 |
| 副部長 |
川口 清隆 |
日本内科学会認定医
日本消化器病学会専門医
日本肝臓学会専門医 |
肝癌の治療 |
| 副部長 |
福永 豊和 |
日本内科学会認定医
日本消化器病学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本肝臓学会専門医
日本超音波医学会専門医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
日本腹部救急学会
日本肝癌研究会
|
肝細胞癌の診断と治療 |
| 副部長 |
淺田 全範 |
京都大学医学博士
日本内科学会認定医
日本消化器病学会専門医
日本消化器病学会指導医
日本消化器病学会近畿支部評議員
日本消化器内視鏡学会専門医
日本消化器内視鏡学会指導医
日本肝臓学会専門医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 |
胆膵疾患の診断と治療 |
副部長 |
大橋 真也 |
京都大学医学博士
日本内科学会認定医
日本消化器病学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本膵臓学会
※現在、海外留学中 |
癌化学療法 |
| 副部長 |
高 忠之 |
京都大学医学博士
日本内科学会認定医
日本内科学会専門医
日本消化器病学会専門医
日本肝臓学会専門医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 |
消化器癌の診断と治療
発癌の分子機構 |
| 副部長 |
杉浦 寧 |
日本内科学会認定医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本消化器病学会専門医 |
消化管の内視鏡の診断と治療 |
医員 |
藤田 光一 |
日本内科学会認定医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 |
消化器内科一般・胆膵疾患の診療 |
医員 |
山内 淳嗣 |
日本内科学会認定医
日本消化器病学会
日本消化器内視鏡学会 |
消化器内科一般 |
医員 |
加藤 洋子 |
日本内科学会認定医 |
|
医員 |
工藤 寧 |
日本内科学会認定医 |
|
医員 |
小田 弥生 |
日本内科学会認定医 |
|
医員 |
熊谷 奈苗 |
|
|
非常勤 |
田口 法 |
|
|
【炎症性腸疾患部門】
| 役職 |
氏名 |
資格等 |
専門領域 |
|
副部長 |
吉野 琢哉 |
日本内科学会認定医 |
炎症性腸疾患（IBD）
〔研究領域〕
難治性潰瘍性大腸炎に合併するCMV感染の診断法と治療法について
|
【消化器外科】
| 役職 |
氏名 |
資格等 |
専門領域 |
| 部長 |
寺嶋 宏明 |
京都大学医学博士
日本外科学会認定医・専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医
日本消化器外科学会消化器がん治療認定医
日本肝胆膵外科学会評議員
近畿外科学会評議員 |
肝胆膵外科
消化器外科 |
| 副部長 |
橋田 裕毅 |
京都大学医学博士
愛媛大学医学部非常勤講師
日本外科学会認定医・専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会専門医・指導医
日本消化器病学会近畿支部評議員
近畿外科学会評議員
日本消化管学会評議員
日本消化管学会胃腸科認定医
日本肝胆膵外科学会評議員
日本癌治療学会臨床試験登録医
日本がん治療認定医機構暫定教育医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
日本内視鏡外科学会技術認定医 |
結腸・直腸外科
胆・膵外科
腫瘍外科
内視鏡外科
癌化学療法 |
副部長 |
上田 修吾 |
京都大学医学博士
日本外科学会認定医・専門医
日本消化器外科学会専門医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本がん治療認定医機構 暫定教育医・がん治療認定医 |
胃・食道外科
癌化学療法
癌ワクチン療法 |
|
副部長 |
野村 明成 |
日本外科学会 認定医・専門医
日本消化器外科学会 専門医・消化器がん外科治療認定医
日本内視鏡外科学会 技術認定医（大腸）
近畿外科学会 評議員
|
<専門領域 >
大腸外科(結腸癌・直腸癌・炎症性腸疾患)
内視鏡外科手術(腹腔鏡手術)
<研究内容>
内視鏡手術による生体内解剖の解明 |
副部長 |
吉冨 摩美 |
京都大学医学博士
日本外科学会専門医 |
消化器外科
肝胆膵外科 |
医員 |
吉田 昌弘 |
|
|
医員 |
吉村 弥緒 |
|
|
医員 |
門野賢太郎 |
|
|
【シニアレジデント医師】
| |
氏名 |
|
氏名 |
シニアレジデン
ト医師
(消化器内科） |
佐久間 洋二朗 |
シニアレジデン ト医師
(消化器外科） |
井上 善景
|
シニアレジデン
ト医師
(消化器内科） |
渡辺 昌樹 |
|
|
シニアレジデン
ト医師
(消化器内科） |
西川 義浩 |
|
|
シニアレジデン
ト医師
(消化器内科） |
廣橋 研志郎 |
|
|
シニアレジデン
ト医師
(消化器内科） |
牟田 優 |
|
|
|
